From COME to CBME to CEME and CEME+

พัฒนาการของ Community-based Learning (CBL) เป็นสิ่งที่น่าสนใจมาก ในวงการเเพทยศาสตรศึกษาของประเทศไทย ยุคก่อนที่เราจะมาเรียนหมอกัน มั่นใจว่า ต้องมี “อาจารย์เเพทย์หัวดื้อ” จำนวนหนึ่ง พยายามต่อสู้ให้กรรมการคณะ อนุญาตให้เอาเนื้อหาเกี่ยวกับชุมชน เเละบริบทในชนบทที่นักเรียนต้องออกไปทำงาน เข้ามาบรรจุในหลักสูตรบ้าง เวลานั้นคำว่า Community-oriented Medical Education (COME) คงกำลังอยู่ในกระเเส เเละเเม้จะได้รับการต่อต้านจากอาจารย์เเพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิหลายท่าน อาจารย์กลุ่มนั้นก็คงสามารถบรรจุเนื้อหาเรื่องราวเกี่ยวกับระบบสุขภาพชุมชน โรคภัยไข้เจ็บของชาวชนบทต่างๆที่คนกรุงเทพอาจจะนานๆได้เห็นที เข้าไปในหลักสูตรของโรงเรียนเเพทย์ในขณะนั้นได้สำเร็จ

เหตุการณ์ผ่านมาจนลุเข้าทศวรรษ 1970 โดยประมาณ อาจารย์เเพทย์กลุ่มเดิมน่าจะกลายเป็นปรมาจารย์ในสาขาเวชศาสตร์ชุมชน เเละมีลูกศิษย์ลูกหาเข้ามาช่วยงานเพิ่มมากขึ้น เวลานั้น คำว่า Community-based Medical Education (CBME) ในต่างประเทศคงกำลังมาเเรง อาจารย์เเพทย์กลุ่มนี้จึงพยายาม เอานักเรียนออกจากตึกรามอันใหญ่โตของคณะเเพทย์ เเละไปเรียนรู้โรค common ในชุมชนกันอย่างจริงจัง

ช่วงระยะเวลานั้น จึงมีความพยายามที่จะเปิดคณะเเพทย์ในต่างจังหวัดเพื่อตอบสนอง concept CBME อยู่หลายเเห่ง เเละเเน่นอน คงจะได้รับการต่อต้านเเละปรามาสในทีอยู่ระดับหนึ่ง ซึ่งเป็นที่เข้าใจได้ เพราะเป็นเรื่องใหม่ของประเทศ คนที่ไม่ได้เข้ามาคลุกอยู่กับข้อมูล ไม่ได้มาสัมผัสเข้าใจ concept การศึกษาจริงๆ ก็ย่อมจะมีข้อมูลไม่ครบ เเละรู้สึกต่อต้านเเละคิดว่าเป็นไปไม่ได้เป็นธรรมดา

เเต่ในที่สุด ประเทศไทยก็มีคณะเเพทย์ใหม่เกิดขึ้นหลายเเห่งด้วยหลักการเเละเหตุผลของ CBME รวมทั้ง โครงการ MESRAP (Medical Education for Students in Rural Area Project) ที่เป็นความร่วมมือระหว่าง คณะเเพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์ กับกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นเชื้อให้พัฒนางานต่อยอดออกมาเป็นโครงการ CPIRD เเละมีศูนย์เเพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิกขึ้นมาในปัจจุบันถึง 37เเห่ง

การเวลาย่อมหมุนเวียนไปไม่หยุดนิ่ง ผลสำเร็จที่เกิดมาจากกลุ่มอาจารย์เเพทย์ที่ขับเคลื่อนเรื่อง COME เเละ CBME ยังคงส่งผลมาถึงการผลิตเเพทย์ไทยในปัจจุบัน ผลผลิตของโครงการ CPIRD ที่เป็นการร่วมผลิตระหว่างคณะเเพทย์ต่างๆ กับศูนย์เเพทย์ของกระทรวงสาธารณสุข เป็นประจักษ์พยานที่ดีที่สุดถึงคุณภาพที่เทียบเทียมกับการผลิตเเบบปกติ โดยมีผลลัพธ์ของการคงอยู่ทำงานในกระทรวงสาธารณสุขเฉลีย 17 รุ่น ถึงร้อยละ 81.5

ปัจจุบันอาจารย์เเพทย์ทั้งใน สบพช ศูนย์เเพทย์ เเละคณะเเพทย์คู่ความร่วมมือหลายเเห่ง กำลังต่อยอดความคิดของปรมาจารย์รุ่นก่อนๆ โดยขับเคลื่อน concept การเรียนรู้ที่ผูกพันกับชุมชน หรือ Community-engaged Medical Education (CEME) ซึ่งเป็นการจัดการเรียนการสอนที่ ให้ชุมชนมามีส่วนร่วม เเละมีการเพิ่มกิจกรรมในการสัมผัสชุมชน โดยเฉพาะชุมชนที่เป็นภูมิลำเนาของนักศึกษาเเพทย์ CPIRD เเละที่สำคัญ เนื้อหาที่เข้าไปเรียนในชุมชนนั้น เน้นหนักเรื่องระบบสุขภาพของประเทศ เพื่อให้น้องๆ เมื่อจบไปเป็นเเพทย์เเล้ว ไม่กลัวชุมชน คุ้นเคยกับชุมชน เเละสามารถปฏิบัติหน้าที่ในชุมชนได้อย่างคล่องเเคล่ว

สบพช ร่วมกับศูนย์เเพทย์ต่างๆได้ kick off โครงการ CEME อย่างรูปธรรมเมื่อ กรกฎาคม 2559 โดยการขอความอนุเคราะห์ คณะเเพทย์คู่ความร่วมมือต่างๆในการปรับเปลี่ยนหลักสูตรให้มีลักษณะผูกพันกับชุมชนเพิ่มมากขึ้น  ซึ่งได้รับการตอบรับเป็นอย่างดี

1 ปีผ่านไป พบว่านอกจากคณะเเพทย์นำร่องเเล้ว ยังมีคณะเเพทย์คู่ความร่วมมืออื่นๆของสบพช กรุณา ปรับเปลี่ยนการเรียนการสอน เพื่อให้นักเรียนได้ expose ชุมชน ซึ่งไม่ได้หมายถึงเพียงรพ.ชุมชนอย่างเดียว เพิ่มมากขึ้น โดยมี 2 ประเด็นหลักที่เข้ากับ concpet ของ CEME ที่สบพช เคยเสนอไว้คือ

1. 1. คณะเเพทย์ส่วนใหญ่พยายามจัดให้ นักเรียนไปสัมผัสชุมชน “เเบบมีความหมาย” เช่น เป็นลักษณะ project-based หรือเป็นกิจกรรม primary care, primary “health” care, interprofessional education เนื่องจากทุกเเห่งทราบดีว่า การจัดลงชุมชนเเบบนานๆเเต่ไม่มีความหมาย ไม่มีกิจกรรมเเนว transformative learning ประกอบนั้น อาจจะไม่ได้ประโยชน์ใดๆ
2. กิจกรรมการเรียนการสอน CEME ของศูนย์เเพทย์ต่างๆ ได้เพิ่มหัวข้อที่เกี่ยวกับระบบสุขภาพชุมชน การดูเเลผู้ป่วยเเบบองค์รวม ระบบการส่งต่อ การดูเเลผู้ป่วยเเบบ generalist ให้นักเรียนได้เรียนรู้ได้สัมผัสการทำงานของเเพทย์ family medicine การทำงานใน primary care cluster ซึ่งเป็นประสบการณ์ที่เเตกต่างจากการเรียนรู้เเบบ discipline-based หรือ specialist-based ซึ่งหาเรียนได้เป็นปกติอยู่เเล้วที่ศูนย์เเพทย์เเละคณะเเพทย์ โดยไม่จำเป็นต้องจัดการเรียนการสอนที่ลอกเเบบกันมาอีกที่รพ.ชุมชน    

ข้อสรุปลักษณะการจัดการเรียนการสอนทั้ง 2 ข้อข้างต้นนี้ ได้มาจากกิจกรรมถอดบทเรียน CEME ที่ สบพช ได้จัดมาอย่างสมำ่เสมอตลอดทั้งปี ซึ่งต้องขอขอบพระคุณทุกคณะเเพทย์เเละทุกศูนย์เเพทย์ ที่พยายามเดินตามรอย concept CEME เเต่ยังคง “เสน่ห์” ของการปรับเปลี่ยนไปตามบริบทที่เหมาะสมของเเต่ละคู่ความร่วมมือ

การประชุม CEME ครั้งล่าสุดที่สบพช เป็นเจ้าภาพ ที่ประชุมได้เห็นพ้องร่วมกันว่า การพัฒนาการเรียนการสอนเเบบ CEME นั้น เราจะกำหนดกฏเกณฑ์หรือ model ตายตัวให้ลอกเเบบกันไปนั้น คงเป็นไปได้ยาก เนื่องจากเเต่ละชุมชนก็มีความเป็นบริบทของตัวเองสูง การ engagement ของเเต่สถาบันกับเเต่ละชุมชนก็ไม่เหมือนกัน ความพร้อมของคณะเเพทย์ ศูนย์เเพทย์ พื้นฐานนักเรียนเเพทย์ ความร่วมมือเเละภาระงานบริการของเเต่ละหน่วยบริการชุมชนก็ไม่เท่ากัน ดังนั้น หากต้องการ monitor พัฒนาการของ CEME จากนี้เป็นต้นไป เราควรช่วยศูนย์เเพทย์ในการทำ process monitoring น่าจะเหมาะสมมากกว่า

จึงเป็นที่มาของคำว่า CEME+ (CEME Plus) หรือ การต่อยอด concept CEME ที่ทุกที่ทำอยู่เเล้ว โดยการพัฒนาระบบ monitor เเบบงานวิจัยเชิง action research เข้าไปเเละเรียกว่า CEME+

เนื่องจากทีม CEME ได้เห็นพ้องต้องกันว่า ทุกสถาบันที่พัฒนาการเรียนการสอนเเบบ CEME นั้นควรจะต้องทำกิจกรรม 3 อย่างเหมือนกัน เเละควรจะนำกิจกรรมทั้ง 3 อย่างนี้มาเผยเเพร่ ให้ทุกคนได้รับทราบ เพื่อการเเลกเปลี่ยนเรียนรู้ โดย 3 หัวข้อนั้นคือ

1. ทุกเเห่งต้องนำเสนอ purpose ของการพัฒนาการเรียนการสอนตาม model CEME ของตนเอง
2. ทุกเเห่งต้องนำเสนอ intervention ที่ตัวเองกำลังจะทำหรือทำอยู่ ว่าตอบสนอง purpose นั้นหรือไม่ การลง intervention ของตัวเองนั้นตรงหรือขัดกับ concept CEME หรือไม่
3. ทุกเเห่งต้องนำเสนอ การวัดผลหรือ observation ของ intervention ดังกล่าวอย่าง scientific ซึ่งเป็นสิ่งทีสำคัญมาก ที่นักการศึกษายุคใหม่ ต้องมีส่วนรับผิดชอบในการประเมินการเปลี่ยนเเปลงที่ตนได้กระทำลงไป

การปรับการพัฒนาโครงการ CEME ของ สบพช เป็น CEME+ มีประโยชน์ที่เห็นได้ชัดเจนคือ

1. ทุกเเห่งจะมีการวางเเผนอย่างรัดกุมมากขึ้น ไม่ใช่เพียงเเต่อยากทำ หรือ มี inspiration เกิดขึ้น ก็จะปรับเปลี่ยนการเรียนการสอนไปเเบบไร้ทิศทาง ขาดการควบคุมคุณภาพ

2. ทุกเเห่งจะได้ report หรืออาจจะพัฒนาเป็นงานวิจัยด้าน CEME ขึ้นมา ซึ่งมีความสำคัญไม่เพียงเเต่ช่วยการพัฒนาระดับสถาบัน เเละระดับประเทศเท่านั้น เเต่ยังมีความสำคัญระดับโลกด้วย เนื่องจากการพัฒนาการเรียนการสอนเเบบ CEME นี้ ยังขาดงานวิจัยที่นำเสนอจากประเทศกำลังพัฒนาเป็นอันมาก งานวิจัยที่ออกมาส่วนใหญ่มาจาก ประเทศพัฒนาเเล้ว เเละกองอยู่จากไม่กี่ประเทศเช่น ออสเตรเลีย เเคนาดา สหรัฐอเมริกา เป็นต้น

ที่น่าสนใจคือ ผลของการวิจัยเกี่ยวกับเรื่อง CEME นี้ มีความเป็น context-based สูงมาก ไม่สามารถลอกเลียนเเบบกันได้ 100% จำเป็นจะต้องศึกษาให้เข้าใจ concept ให้ชัดเจน เเละ จำเป็นต้องตระหนักรู้ว่า งานที่เราเห็นอยู่ตรงหน้านี้เป็นเพียง just one model ของ concept CEME เท่านั้น เรายังจะต้องมี implementation part ซึ่งอาจจะเหมือนหรือไม่เหมือนสถาบันที่เรากำลังอ่าน report หรือไปดูงานอยู่นี้ก็ได้

สบพช โดยหน่วยวิจัยเพื่อพัฒนาเเพทยศาสตรศึกษา หรือ Research Unit for Medical Education Development (ResME) จึงมี node งานวิจัย CEME+ ขึ้นมา ซึ่งจะเป็นเเหล่งรวมนักพัฒนาการเรียนการสอนเเบบ CEME ให้ได้นำงานพัฒนาของตนเองมาเขียนเป็นงานวิจัยเพื่อตีพิมพ์ ให้ศูนย์เเพทย์อื่น สถาบันอื่นได้รับรู้ เพื่อเป็นเเนวทางการพัฒนาต่อไป

สรุป การเรียนการสอนเเบบเน้นเนื้อหาชุมชน เรียนที่ชุมชน เเละเรียนเเบบผูกพันกับชุมชนนั้น มีประวัติศาสตร์การพัฒนากันมาอย่างยาวนาน ต้องขอขอบพระคุณอาจารย์เเพทย์รุ่นปรมาจารย์ทั้งหลายในยุคก่อนๆที่กรุยทาง    ฟันฝ่าอุปสรรคต่างๆมา จนทำให้ประเทศไทยของเรา มีการเรียนการสอนเเบบ COME นำหน้าชาติต่างๆมาก่อน เรามี CBME ที่หลายๆประเทศในโลกต้องมาดูงาน เเละ ไม้ต่อไปคือ ในขณะนี้ อาจารย์เเพทย์รุ่นปัจจุบันกำลังดำเนินการเรื่อง CEME เเละ CEME+  ซึ่งทุกท่านพยายามตั้งใจพัฒนางานด้านนี้กันอย่างเต็มที่ เเละจะพยายามไม่ทำให้ปรมาจารย์รุ่นก่อนหน้าต้องผิดหวัง

CR:

1. https://undergrad.stanford.edu/sites/default/files/styles/page-width/public/images/2014/07/cel-side-block-graphic_7.jpg

2. http://www.loyno.edu/engage/sites/loyno.edu.engage/files/images/Community-Engagement-Diagram.png