Forward VS Backward Clinical Reasoning
สัปดาห์ก่อน ได้ร่วมเเลกเปลี่ยนกับอาจารย์เเพทย์ผู้เรียนหลักสูตร ECME (Essential Course for Medical Educator) รุ่นที่ 4 เรื่อง Assessment of Clinical Reasoning: Fact or Fiction?
ก่อนที่จะลงรายละเอียดว่า เราสามารถประเมินผล clinical reasoning กันได้จริงหรือไม่ เเละถ้าพอจะทำได้ จะใช้ tool ใดในการประเมิน เราได้พยายามทำความเข้าใจกับคำว่า clinical reasoning กันให้ดีก่อนว่าคืออะไร เเละการให้นักศึกษาเเพทย์ฝึกทำ clinical reasoning นั้นมี 2 เเบบคือ forward เเละ backward reasoning ซึ่งทั้ง 2 เเบบมีความสำคัญทั้งคู่ เเละมีที่ใช้เหมาะสมกับนักศึกษาเเต่ละชั้นปีไม่เหมือนกัน
clinical reasoning หรือวิธีคิดเเบบเเพทย์นั้น ถ้าจะเรียกให้ง่ายก็คือ การตัดสินใจสถานการณ์ต่างๆในการทำงานของวิชาชีพเเพทย์นั่นเอง ตำราบางเล่มจึงใช้คำว่า decision making skill หรือ clinical judgement เเทนไปเลย
เเพทย์เราจะต้องใช้ clinical reasoning/ judgement อยู่เรื่อยๆใน 3 สถานการณ์คือ
1. diagnosis reasoning
2. investigation reasoning
3. treatment reasoning
เเปลว่า ทุกครั้งที่เเพทย์ต้องตัดสินใจเรื่องต่างๆ มักจะหมุนวนอยู่ไม่เกิน 3 เรื่องนี้คือ ไม่ตัดสินใจเรื่องวินิจฉัย ก็ต้องตัดสินใจเรื่องการส่งตรวจเพิ่มเติม หรือไม่ก็ต้องตัดสินใจเรื่องการเลือกยา การผ่าตัด หรือวิธีการรักษาอื่นๆ
ขั้นตอนการฝึก clinical reasoning สำหรับนักศึกษาเเพทย์มี 2 เเบบคือ forward reasoning เเละ backward reasoning ซึ่ง forward reasoning หมายถึง การคิดวิเคราะห์ไปข้างหน้า เช่น การจะวินิจฉัยโรคว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบหรือไม่ ก็ต้องเริ่มด้วยการซักประวัติให้ครอบคลุมทั้งหมด ซักเป็นระบบ เหมือนที่สอน นศพ.ปี 4 ปัจจุบัน คือปวดที่ไหน มีการย้ายที่ปวดหรือไม่ ซักประวัติลักษณะการปวดทั้ง 8 อย่าง 10 อย่าง ซักให้หมดตามที่เป็นรูปเเบบมาตรฐาน เพื่อให้ครอบคลุมเป็นระบบ ซักอาการเกี่ยวกับโรคที่สงสัยเเล้วยังต้องซักประวัติอาการร่วมอีกด้วย เพื่อให้สมบูรณ์ เมื่อซักประวัติเสร็จก็ตามด้วยการตรวจร่างกายเป็นระบบๆไป ให้ครอบคลุม ตามมาตรฐานที่วางไว้ เเล้วจึงบอกวินิจฉัยโรคที่คิดถึงมากที่สุด เเละวินิจฉัยโรคที่รองลงมา
จะสังเกตว่า การทำ forward reasoning หรือการฝึกซักประวัติตรวจร่างการของ นศพ. หรือหมอมือใหม่นั้น อาจารย์เเพทย์ หรือเเม้เเต่ intern ก็เเอบหัวเราะอยู่ในใจว่า เมื่อวิชาเเเก่กล้ามากขึ้น ก็ไม่จำเป็นต้องทำการซักประวัติตรวจร่างกายเป็นระบบเเบบนี้อีกเเล้ว เนื่องจากเเพทย์ผู้มีประสบการณ์ จะใช้ clinical reasoning เเบบ backward เเทน
อย่างไรก็ตาม forward reasoning มีข้อดีที่สามารถเก็บข้อมูลได้ครอบคลุม ครบถ้วน เป็นระบบ มีโอกาสหลุดน้อย เเต่ข้อเสียคือ เสียเวลามาก กว่าจะได้วินิจฉัยโรคหรือการตัดสินใจเเต่ละอย่าง ต้องใช้เวลามาก เหมือนที่เห็นตัวอย่างบ่อยๆที่ นักศึกษาเเพทย์ ปี 4 อาจจะ 1-2 คนลงไปซักประวัติผู้ป่วยใหม่ ใช้เวลา 30-45 นาที ได้วินิจฉัยโรคมากลุ่มหนึ่ง เเต่ด้วยประสบการณ์ที่มีน้อย นักศึกษาเเพทย์ปี 4 จึงมีโอกาสวินิจฉัยถูกเพียง 50-60 % เมื่อเราส่ง extern หรือ intern ไปดูคนไข้คนเดียวกัน มักจะใช้เวลาน้อยกว่า เช่น 15-20 นาที เเละมีโอกาสวินิจฉัยถูกมากขึ้นเช่น 70-80% เเต่เมื่อ staff ลงไปดูคนไข้เอง กลับใช้เวลาเพียงเเค่ 5-10 นาที ซักประวัติ เเบบถามนำไม่เกิน 3-4 คำถาม ก็สามารถให้ impression เบื้องต้นได้ว่าน่าจะคิดถึงโรคอะไร เเละมีโอกาสถูกถึง 90-100%
ที่เป็นเช่นนี้เพราะ staff ใช้ backward reasoning คือการมี presumptive choice หรือ มีข้อสงสัยอยู่ในใจอยู่เเล้วตั้งเเต่ได้ยิน chief complaint ว่าคนไข้น่าจะเป็นโรคอะไร ส่วน 3-4 คำถามที่ถามไปนั้นก็มีความหมายทั้งสิ้น เพราะเป็นคำถาม R/O หรือ R/I โรคที่สงสัยได้ทั้งสิ้น ที่สำคัญ 3-4 คำถามที่ถามนั้นเป็น คำถาม routine ที่ใช้ประจำเมื่อได้ยิน chief complaint นั้นๆ จนเรียกได้ว่าเป็น script ของโรคนั้นๆ
ปัจจุบันทฤษฎีที่เป็นที่นิยมที่ใช้อธิบาย clinical reasoning เรียกว่า script theory of clinical reasoning เป็นการอธิบายการทำ backward reasoning ว่ามีประโยชน์คือ รวดเร็ว เเม่นยำเเละมีประสิทธิภาพมากกว่า forward reasoning โดยเเพทย์จะมี presumptive choice หรือ script อยู่ในใจ เเต่ก็ยังยำ้ว่า หากเป็นมือใหม่หัดขับ การใช้ backward reasoning ตั้งเเต่เเรกเลย จะมีเเนวโน้มหลุดโรคที่สำคัญค่อนข้างสูงเพราะยังขาดประสบการณ์ว่า โรคใดพบบ่อยโรคใดพบน้อย มีโอกาสที่จะทำ spot diagnosis ค่อนข้างมาก จึงเเนะนำให้ นักศึกษาเเพทย์ชั้นปีต้นๆทำ forward reasoning ไปก่อนเเละฝึกทำ backward reasoning เมื่อปีสูงขึ้นเช่นเป็น extern หรือ intern
ดังนั้นอาจารย์เเพทย์จึงจำเป็นจะต้องเข้าใจเรื่อง forward/ backward reasoning เเละ script theory เพื่อจะได้จัดกระบวนการเรียนการสอนของ extern เเละ intern ได้อย่างถูกต้อง จะได้ไม่วนอยู่กับการทำ forward reasoning อยู่เนืองๆ ทั้งกรณี diagnosis, investigation, treatment เเละยังรวมไปถึงตอนที่ follow up ดูคนไข้ด้วย เพราะการ progress คนไข้ น้องๆควรจะต้องฝึกการดูคนไข้เเบบ backward reasoning คือ รู้ point เลยว่าวันนี้ วันพรุ่งนี้จะต้องดูเรื่องอะไรเพราะอะไร หากทำได้เช่นนี้เเล้ว การดูคนไข้ของน้องหมอรุ่นใหม่ๆก็จะถูกใจอาจารย์ เพราะจะมีความคม เเละมีประสิทธิภาพมากขึ้นอย่างชัดเจน
CR:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2643/
clinical reasoning หรือวิธีคิดเเบบเเพทย์นั้น ถ้าจะเรียกให้ง่ายก็คือ การตัดสินใจสถานการณ์ต่างๆในการทำงานของวิชาชีพเเพทย์นั่นเอง ตำราบางเล่มจึงใช้คำว่า decision making skill หรือ clinical judgement เเทนไปเลย
1. diagnosis reasoning
2. investigation reasoning
3. treatment reasoning
เเปลว่า ทุกครั้งที่เเพทย์ต้องตัดสินใจเรื่องต่างๆ มักจะหมุนวนอยู่ไม่เกิน 3 เรื่องนี้คือ ไม่ตัดสินใจเรื่องวินิจฉัย ก็ต้องตัดสินใจเรื่องการส่งตรวจเพิ่มเติม หรือไม่ก็ต้องตัดสินใจเรื่องการเลือกยา การผ่าตัด หรือวิธีการรักษาอื่นๆ
ขั้นตอนการฝึก clinical reasoning สำหรับนักศึกษาเเพทย์มี 2 เเบบคือ forward reasoning เเละ backward reasoning ซึ่ง forward reasoning หมายถึง การคิดวิเคราะห์ไปข้างหน้า เช่น การจะวินิจฉัยโรคว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบหรือไม่ ก็ต้องเริ่มด้วยการซักประวัติให้ครอบคลุมทั้งหมด ซักเป็นระบบ เหมือนที่สอน นศพ.ปี 4 ปัจจุบัน คือปวดที่ไหน มีการย้ายที่ปวดหรือไม่ ซักประวัติลักษณะการปวดทั้ง 8 อย่าง 10 อย่าง ซักให้หมดตามที่เป็นรูปเเบบมาตรฐาน เพื่อให้ครอบคลุมเป็นระบบ ซักอาการเกี่ยวกับโรคที่สงสัยเเล้วยังต้องซักประวัติอาการร่วมอีกด้วย เพื่อให้สมบูรณ์ เมื่อซักประวัติเสร็จก็ตามด้วยการตรวจร่างกายเป็นระบบๆไป ให้ครอบคลุม ตามมาตรฐานที่วางไว้ เเล้วจึงบอกวินิจฉัยโรคที่คิดถึงมากที่สุด เเละวินิจฉัยโรคที่รองลงมา
อย่างไรก็ตาม forward reasoning มีข้อดีที่สามารถเก็บข้อมูลได้ครอบคลุม ครบถ้วน เป็นระบบ มีโอกาสหลุดน้อย เเต่ข้อเสียคือ เสียเวลามาก กว่าจะได้วินิจฉัยโรคหรือการตัดสินใจเเต่ละอย่าง ต้องใช้เวลามาก เหมือนที่เห็นตัวอย่างบ่อยๆที่ นักศึกษาเเพทย์ ปี 4 อาจจะ 1-2 คนลงไปซักประวัติผู้ป่วยใหม่ ใช้เวลา 30-45 นาที ได้วินิจฉัยโรคมากลุ่มหนึ่ง เเต่ด้วยประสบการณ์ที่มีน้อย นักศึกษาเเพทย์ปี 4 จึงมีโอกาสวินิจฉัยถูกเพียง 50-60 % เมื่อเราส่ง extern หรือ intern ไปดูคนไข้คนเดียวกัน มักจะใช้เวลาน้อยกว่า เช่น 15-20 นาที เเละมีโอกาสวินิจฉัยถูกมากขึ้นเช่น 70-80% เเต่เมื่อ staff ลงไปดูคนไข้เอง กลับใช้เวลาเพียงเเค่ 5-10 นาที ซักประวัติ เเบบถามนำไม่เกิน 3-4 คำถาม ก็สามารถให้ impression เบื้องต้นได้ว่าน่าจะคิดถึงโรคอะไร เเละมีโอกาสถูกถึง 90-100%
ที่เป็นเช่นนี้เพราะ staff ใช้ backward reasoning คือการมี presumptive choice หรือ มีข้อสงสัยอยู่ในใจอยู่เเล้วตั้งเเต่ได้ยิน chief complaint ว่าคนไข้น่าจะเป็นโรคอะไร ส่วน 3-4 คำถามที่ถามไปนั้นก็มีความหมายทั้งสิ้น เพราะเป็นคำถาม R/O หรือ R/I โรคที่สงสัยได้ทั้งสิ้น ที่สำคัญ 3-4 คำถามที่ถามนั้นเป็น คำถาม routine ที่ใช้ประจำเมื่อได้ยิน chief complaint นั้นๆ จนเรียกได้ว่าเป็น script ของโรคนั้นๆ
ดังนั้นอาจารย์เเพทย์จึงจำเป็นจะต้องเข้าใจเรื่อง forward/ backward reasoning เเละ script theory เพื่อจะได้จัดกระบวนการเรียนการสอนของ extern เเละ intern ได้อย่างถูกต้อง จะได้ไม่วนอยู่กับการทำ forward reasoning อยู่เนืองๆ ทั้งกรณี diagnosis, investigation, treatment เเละยังรวมไปถึงตอนที่ follow up ดูคนไข้ด้วย เพราะการ progress คนไข้ น้องๆควรจะต้องฝึกการดูคนไข้เเบบ backward reasoning คือ รู้ point เลยว่าวันนี้ วันพรุ่งนี้จะต้องดูเรื่องอะไรเพราะอะไร หากทำได้เช่นนี้เเล้ว การดูคนไข้ของน้องหมอรุ่นใหม่ๆก็จะถูกใจอาจารย์ เพราะจะมีความคม เเละมีประสิทธิภาพมากขึ้นอย่างชัดเจน
CR:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2643/
2. Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Medical education. 2005 Apr 1;39(4):418-27.
3. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical education. 2005 Jan 1;39(1):98-106.
4. Charlin B, Tardif J, Boshuizen HP. Scripts and medical diagnostic knowledge: theory and applications for clinical reasoning instruction and research. Academic Medicine. 2000 Feb 1;75(2):182-90.
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น